Тред №945531

новая дискуссия Дискуссия  248

Вводная: автор --- один из создателей систем внутриреакторного контроля, стоящих на всех блоках украинских АЭС, давно уже работает в Обнинске.




О самом качественном качестве alex_bykovApril 22nd, 17:20

Я не Дэвид Локбаум, чтобы с юмором писать о том, насколько тонка была грань между событиями в нашей отрасли и возможными авариями (хотя его "байки из склепа" почитать очень рекомендую). Я просто попытаюсь проиллюстрировать примерами из отрасли ту общую проблему не столько высокотехнологичных производств, сколько общества в целом, просто потому, что примеры из отрасли мне ближе и понятнее.

Сейчас очень часто на продукции (в первую очередь общехозяйственного назначения) можно встретить слова "Система (менеджмента) качества сертифицирована по ISO 9001" (или другим более новым стандартам). Потребителю доносится информация о том, что он покупает качественную вещь. Но так ли это?


Как мне кажется, правильнее повсеместно внедряемую систему качества называть "системой поддержания качества".


Причина тому проста. Само понятие "система качества" появилось с началом переноса высокотехнологичных производств из "стран запада" в Юго-Восточную Азию и было вызвано отвратительным качеством первых партий продукции, выпускаемой, казалось бы, на том же оборудовании (зачастую так оно и было - производства в буквальном смысле переносились цехами). Вопрос упирался в недостаточную квалификацию местного персонала. По идее (так поступил бы Советский Союз), нужно было поднимать уровень работников до уровня производства, но это долго и дорого для капиталиста (в краткосрочной перспективе, в долгосрочной обучение окупается, но капиталист всё равно будет считать такие затраты сродни затратам на благотворительность).

Был найден иной, более дешёвый выход. Он состоит из двух составляющих:

1. Разбиение технологического процесса квалифицированными специалистами на элементарные операции (карты операций с выделением ключевых точек, элементов и критериев проверки);

2. Составление процедур, позволяющих добиваться совпадения проверяемых параметров с критериями на них, включая действия при несовпадении (та самая система менеджмента качества).

Работа, на самом деле, была выполнена колоссальная, и результат внедрения такой работы стал виден практически сразу. А вот отдалённые перспективы... они как раз и начинают проявляться именно сейчас, по прошествии времени (десятилетия), и как раз они и будут определять общий облик высокотехнологичных отраслей.

В чём, собственно, оказалась проблема?.. Как ни странно, в удобстве созданной системы. Она формальна, хорошо структурирована и прозрачна, поскольку большинство критериев - количественные. Фактически, всё сводится к жёстко заданной процедуре проставления галочек в утверждённые формы. Именно поэтому продукт серьёзных интеллектуальных усилий сам по себе не требует даже "белых сахибов".

И, как ни печально, он был взят на вооружение не только на вновь осваиваемых производствах, но и повсюду, в т.ч. и в "метрополии". При этом, как ни парадоксально, менеджеры, отвечающие за качество продукции (помним, что сама процедура не требует сверхусилий, да) очень быстро росли - результат их работы на виду. Параллельно, как это ни печально, забывалась первая и главная составляющая проделанной работы - саму процедуру в понятный даже дебилам вид может привести только коллектив высококлассных специалистов, досконально знающий производство. В самом мире победившего "всеобщего качества" необходимость в специалистах отпала первой, остались только менеджеры и исполнители.
В чём это проявляется?.. В первую очередь - в проблемах при внедрении нового (помним, что требуется команда высококвалифицированных специалистов для составления процедуры), поскольку составление процедуры "по аналогии" приводит к вымыванию количественных критериев (они же не известны), вплоть до смещения технологического процесса в недопустимую область, а иногда (когда аналогии не применимы, настолько отличается внедряемое от производимого ранее) и к качественным изменениям (в отличие от количественных, когда растёт количество брака, попадающего в конечное изделие, качественные изменения - это уже не брак, а изменение потребительских свойств конечного изделия).

Думаю, уже именно с этим связано, например, большинство случаев отзыва автомобилей в последние годы. Да и сама система качества, оставленная на попечение только менеджеров, непрерывно деградирует из-за непонимания менеджерами именно технологии.

Теперь перейдём к примерам. Их будет пока два:

Инцидент на АЭС "Пакш" (Венгрия).

В апреле 2003 года в колодце №1 второго блока АЭС "Пакш" при промывке кассет по технологии компании "AREVA NP" (на тот момент носившей имя "Framatome ANP") произошла авария уровня "3" по шкале INES.

Восстановительные работы проводились большой группой российских и венгерских предприятий во главе с корпорацией "ТВЭЛ".

В чём коренная причина аварии? С моей точки зрения, именно в системе менеджмента качества. Строго говоря, произошло два последовательных события, не предусмотренных системой менеджмента качества, а именно:
Первое, почему вообще понадобилась процедура отмывки топлива от отложений?.. Сами отложения появились не с бухты-барахты, а стали следствием применения хорошо освоенных Фраматомом технологий отмывки первого контура (точнее, парогенераторов со стороны первого контура) от отложений без выгрузки топлива из активной зоны. Почему это произошло?.. А ситуация для такой отмывки была новой, вот никто и не подумал - ведь технологически подобная отмыва не нова и на ТЭЦ что-то похожее выполняли не раз и не два, а про специфику активной зоны никто и не подумал - не было такого в процедурах. В результате отложения, смытые в одном месте, осели там "где погорячее", т.е. на топливе. Мне пришлось отвечать на панический запрос венгров о наличии складских запасов свежего топлива для ВВЭР-440, которые они искали по всему постсоветскому пространству, когда увидели, что творится на блоке.

Второе событие - сама отмывка. Фраматом резонно решил, что то, что осело на топливе, может быть смыто. Но подход выбрал прежний, не комплексный, а "под задачу". Довелось послушать доклад венгров на рабочей группе по топливу в Братиславе о первых (ещё благополучных) результатах отмывки топлива. Новый (с точки зрения технологий) технологический процесс, не характерный для АЭС, рассматривался только с точки зрения нормальной эксплуатации, причём только той (квалифицированной!) группой, которой было поставлено конкретное задание: создать бак для отмывки топлива. Поэтому с химической точки зрения отмывка была идеальной (насколько я могу судить), а вот с точки зрения безопасности, в баке не было даже поплавка для индикации уровня теплоносителя... Опять "старая процедура в новых условиях без комплексной переоценки её коллективом специалистов".

В результате венгры узнали о том, что топливо "всё" от австрийской системы мониторинга радиационной обстановки.


Инцидент на установке WIPP (США)

Комплекс WIPP (Waste Isolation Pilot Plant) - опытный завод, предназначенный для изоляции долгоживущих трансурановых отходов. Он расположен в округе Эдди штата Нью-Мексико (США). Согласно лицензии, комплекс может хранить отходы в течение 10 тысяч лет. Захоронение осуществляется в соляных пластах на глубине порядка 600 метров.

Инцидент, о котором речь, случился в ночь с 14 на 15 февраля 2014 года. В одном из контейнеров с отходами произошла химическая реакция с выделением тепла, в результате чего случился выброс радиоактивных веществ.

Комплекс после инцидента прекратил приём новых партий отходов, возобновление его работы ожидается не ранее 2016 года. Повреждённый контейнер был обнаружен, специалисты разбираются с тем, что именно в нём произошло.

Здесь случай абсолютно "качественный". Имеем банальнейшую опечатку в инструкции [В тексте инструкции по ошибке вместо слова "неорганический" было написано "органический" (an organic вместо inorganic), это к слову о произвольной деградации. Опечатка осталась незамеченной в ходе всех проверок и вычиток инструкции.], в соответствии с которой выполнялись работы. Имеем несколько сигналов (обоснованных сомнений) от технических специалистов в Лос-Аламосе о том, что процедуру применять нельзя, на которые менеджер посоветовал им "сконцентрироваться на их сфере ответственности и не беспокоиться по поводу других участков". Имеем даже зафиксированные факты "пены и неонового дыма" в процессе загрузки контейнеров. Тем не менее, всё было выполнено исключительно в рамках программ и процедур, поэтому имеем то, что имеем.


Про Фукусиму я вспоминать не буду, можете почитать сами, там слишком много всего.

Резюме.

Если вы думаете, что "всё зашибись" - вы или "креакл", или безудержный оптимист. Если вы думаете, что такого не может быть ни в России, ни в нашей отрасли, то это больше напоминает веру, с этим не ко мне. Если вы думаете, что всё пропало, и с этим уже нельзя ничего поделать, то вы не правы, над происходящим нужно задуматься, чем раньше, тем лучше, и искать пути к исправлению. Готовых рецептов у меня нет, но дорогу осилит идущий.
Помните, бессмертное: "Киса, не делайте из еды культа!". Не делайте культа из качества ради самого качества. Без технологии, без понимания основ и взаимосвязей - это вернейший путь к деградации.

• +0.13 / 6