Сталин. Роль в истории страны. Современники, события, явления. Сталин сегодня.
3,768,045
44,761
|
AndreyK-AV ( Практикант ) |
| 14 авг 2018 23:28:15 |
Забытые герои России - Пирамида Семашко (окончание)
новая дискуссия Дискуссия 74
Проблемы системы. Старые и новые
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
В дальнейшем опыт британской системы здравоохранения подтвердил большую эффективность бюджетной системы по сравнению с другими системами, так как она обеспечила относительно более равные и высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. Хотя, добиваясь экономической эффективности в социальных вопросах, надо помнить, что с точки зрения общественного интереса цель экономического развития должна заключаться не в получении прибыли как таковой, а в максимизации социального благосостояния граждан, важнейшей составляющей которого является состояние здоровья человека.
Пирамида Семашко
Тем не менее система, выстроенная Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые наряду с дефицитом качественных услуг в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.
Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания — сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни. Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами (хотя, надо отдать должное, социальными мерами удалось достичь многого).
Отсюда враждебность к генетике, в которой политическое руководство страны увидело не столько науку, сколько попытку оправдания социальных язв, капиталистического угнетения и расизма. Тем более что именно примитивно понятой генетикой прикрывал свои расистские взгляды и преступления нацизм. А воспользовались невежеством советского руководства проходимцы, которые понимали генетику так же примитивно, как нацисты. И это, в частности, обусловило отставание советской медицины во многих областях, связанных с генетикой.
Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Пациенты не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Кроме того, заданность вызывала раздражение. Современный человек хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье. Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывал, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.
Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате страна, вначале догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала снова и все больше отставать.
Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.
В начале 1990-х началась череда реформ, фактически разделившая систему здравоохранения. Как заметила Татьяна Чубарова, «сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, — для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, — для бедных. Последствия для качества услуг очевидны. Недофинансирование государственной части ведет к раскручиванию своеобразной спирали дискредитации государственной системы здравоохранения». А следовательно, и государства. Но Николай Семашко здесь ни при чем. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только падением уровня здравоохранения, но и серьезными социальными потрясениями.
Официально одной из причин реформы здравоохранения в России, которая длится уже почти двадцать лет, называется недостаток государственных средств и, соответственно, необходимость мобилизации ресурсов из других источников — добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования. Однако, как отмечает Татьяна Чубарова, «парадокс в том, что, внушая гражданам, будто средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая относительно менее затратную бюджетную систему». Более низкая стоимость бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, значительно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном. Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН Александра Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: «Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, потому что у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и так далее. И поскольку все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то мы еще за счет социальных денег кормим колоссального посредника в виде банковской системы».
Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Татьяна Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:
отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.
И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.
Предыстория
При всем признании заслуг Семашко в разработке принципов системы, которая названа его именем, надо заметить, что она родилась не на пустом месте. Многие из ее идей были сформулированы известными русскими врачами еще до революции.
До 1864 года в России государственные медицинские учреждения — 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен, — оказывавшие медицинскую помощь беднейшим слоям населения, действовали только в городах и подчинялись медицинскому департаменту МВД. После проведения земской реформы в обязанность земств было включено «попечение о народном здравии», и в земствах впервые в истории России были созданы медицинские учреждения, обслуживающие крестьян. В основу земской медицины был положен участковый принцип, ставший впоследствии основным принципом организации и советской медицины. К 1910 году в России было 3082 земских врача и около 1700 лечебниц, рассчитанных на 22 тыс. коек.
Система земской медицины, в значительной мере возникшая снизу, благодаря усилиям земской общественности, при всей ограниченности ее размеров, оказалась исключительно удачно приспособленной к нуждам русской деревни и совершенно оригинальной, не имевшей аналогов в Европе, а земский врач наряду с сельским учителем стал символом самоотверженности в служении общественному долгу.
Еще в конце XIX века в недрах МВД была создана комиссия под председательством профессора Сергея Боткина, как было сказано, для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны. Последним ее председателем был профессор Георгий Рейн, который окончательно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации такой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью. По-современному — стандарты.
Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Георгий Рейн писал, что до сих пор «медицинское дело сводилось главным образом к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план». Именно общественной гигиеной и санитарией и должно было в первую очередь заняться планируемое министерство.
Однако медицинская общественность эту идею осудила. Против выступило и большинство известных врачей, а также самое авторитетное объединение российских врачей — Пироговское общество. Все они боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины. Не одобрили замысел и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России. К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, тоже идею не поддержали, выступая за развитие обязательного медицинского страхования по примеру Германии. Тем не менее Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Государственной думы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 году. Однако воцарившаяся после революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов и государственное управление и планирование медицинской отрасли. И в июне 1918 года по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения. После бурных дебатов это решение в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Николая Семашко и его последователей система уже начала строиться плановым образом.
Другие решения
В течение многих веков, вплоть до конца XIX века, здоровье человека было его частным делом. Если ему нужны были услуги врача или знахаря, он платил ему сам. Объем получаемых услуг зависел от финансовых возможностей пациента. Хотя практически всегда существовали институты поддержки сирых и убогих. Их создавали филантропы, цари, короли, императоры и, конечно, церковные организации.
В конце XIX века, в начале эпохи массовых армий и массового промышленного производства, многие государства стали осознавать, что для успешной конкуренции на мировой арене им нужны здоровые солдаты и здоровые рабочие. Это осознание возникло и под влиянием борьбы, которую вели за интересы рабочих только что возникшие социалистические партии и массовые профсоюзы, начавшие после введения всеобщего избирательного права восхождение к власти. Первым, кто в полной мере понял угрозу для правящих элит, исходящую от социалистических партий, и в то же время осознал, что социальная поддержка беднейших слоев населения нужна не только для защиты от социалистов, но и для соблюдения интересов государства, был Отто фон Бисмарк.
В 1883 году правительство Бисмарка ввело систему обязательного страхования по болезни, в 1884-м — от несчастных случаев на производстве, в 1885-м — по инвалидности и старости. Многие европейские страны последовали этому примеру. В настоящее время в Европейском союзе система обязательного медицинского страхования кроме Германии действует в Австрии, Бельгии, Нидерландах и Франции.
Один из главных недостатков этой системы — она очень диверсифицирована и гетерогенна, как и организация ее финансирования. Она защищает, но не обеспечивает равенства. Система бюджетного финансирования здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе усилиями Семашко, действует в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии, Италии. В Великобритании с 1911-го до 1948 года существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около трети населения. Эта система была введена премьер-министром Великобритании либералом Дэвидом Ллойд-Джорджем. Основной принцип, который был положен в основу английской страховой системы, предусматривал, что деньги следуют за пациентом. Пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача.
Но страхование не обеспечивало медицинской помощью всех подданных королевства и не гарантировало равенства. И в разных слоях общества возникло стремление преодолеть эту несправедливость. Кроме того, британское общество искало пути предотвращения социальных катастроф, подобных кризису 1930-х годов. В 1942 году известный экономист, кейнсианец, либерал и член умеренно социалистического Фабианского общества Уильям Беверидж представил парламенту доклад, в котором предложил реформу всей социальной сферы, в том числе здравоохранения, которую пришлось осуществлять уже послевоенному лейбористскому правительству. Стали говорить о «модели социальной защиты» Бевериджа. Но, как заметил Александр Линденбратен, Беверидж подготовил свой доклад после того, как внимательно изучил все труды Семашко.
Идея реформы заключалась в том, чтобы солидарность, проявленную гражданами Великобритании во время войны, направить на обеспечение благополучия граждан, положив в основу новой системы здравоохранения более справедливое и дешевое бюджетное финансирование, для управления которым предполагалось создать соответствующее ведомство.
Как и в России, врачи не только не поддержали нововведения, но и оказывали им организованное сопротивление. Говорят, что министр здравоохранения лейбористского правительства Анайрин Беван умудрился расколоть медицинское сообщество и получить поддержку ведущих медицинских светил, пообещав им значительное материальное вознаграждение.
Сопротивление организаций врачей и страховых компаний государственной реформе здравоохранения в России, Британии, а сейчас и в США не случайно. Оно отражает их эгоистический интерес в получении монопольной прибыли, которая определяется особенностями рынка медицинских услуг, о которых мы говорили выше. Как заметила Татьяна Чубарова, «именно поэтому в системе здравоохранения нужны механизмы контроля за работой врачей. Клятва Гиппократа, к сожалению, не дает стопроцентной гарантии от их недобросовестности, так как для нее складываются реальные возможности — есть соблазн “недолечить” или “перелечить”».
В 1948 году парламент Великобритании принял закон о реформе под девизом «С пеленок до могилы» («From cradle to grave»), который, к слову, фактически лежал и в основе советского здравоохранения. Одним из результатов стало создание общественной системы оказания медицинской помощи, получившей название Национальная служба здравоохранения (National Health Service, NHS). При этом больницы были национализированы, семейные врачи сохранили независимость, а граждане — право выбора врача.
В дальнейшем опыт британской системы здравоохранения подтвердил большую эффективность бюджетной системы по сравнению с другими системами, так как она обеспечила относительно более равные и высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. Хотя, добиваясь экономической эффективности в социальных вопросах, надо помнить, что с точки зрения общественного интереса цель экономического развития должна заключаться не в получении прибыли как таковой, а в максимизации социального благосостояния граждан, важнейшей составляющей которого является состояние здоровья человека.
Пирамида Семашко
ОТВЕТЫ (0)
Комментарии не найдены!