Не только про железки. Жизненные истории про авиаторов.
новая дискуссия
Дискуссия
225
Как изменяются инструкции.
Катастрофа над Боденским озером с точки зрения психологии
В 90-е годы на самолётах стали устанавливать новый прибор. По английски Traffic alert and Collision Avoidance System, TCAS. Он показывал, откуда приближается конфликтующий самолёт, а в последствии, модифицированный давал рекомендации, как предотвратить столкновение или опасное сближение. Теперь этот прибор на самолеты устанавливают в обязательном порядке.
Так как опасные сближения крайне редки, то прибор использовался, в основном, как информационный и для развлечения экипажа. Появился сигнал, экипаж смотрит в ту сторону.
– Смотри-ка, точно, вон самолёт встречный идет. Молодец прибор, правильно показывает.
О столкновении и речи не может быть. Если экипаж видит opposite traffice (встречное движение), то столкновения не допустит.
Над Баденским озером самолёты выполняли полёт по правилам полётов по приборам. По этим правилам диспетчер задаёт траекторию движения, а экипаж обязан выполнять его команды, за что несет ответственность, в том числе и юридическую. За исключением, если эти команды напрямую нарушают безопасность полета.
И вот экипаж получает ошибочную информацию от диспетчера: с правой стороны к ним приближается самолёт. Все члены экипажа смотрят в ту сторону, ничего не видят – на самом деле самолёт с другой стороны.
Диспетчер вновь предупреждает о приближающемся самолете и даёт команду снижение. Экипаж никакого самолёта не видит, но видит показания прибора и его рекомендации: нужен срочный набор высоты.
Чётких указаний, как относится к рекомендации прибора в таком случае, нет. У экипажа две взаимоисключающие команды. От диспетчера о немедленном снижении, от прибора на немедленный набор. Какую выполнять?
В отсутствие другой информации выполняют юридически правильную, команду диспетчера. Последствия известны. Причиной явилось отсутствие четких указаний по действиям в подобных случаях. После этого случая их написали. Выполнять рекомендации прибора.
Дело в том, чтобы произошла авиационная катастрофа, должно совпасть довольно много неблагоприятных факторов. Это совпадение угадать довольно трудно, пока оно не произошло. Вся система обеспечения безопасности полетов, в том числе и экипаж, успешно борется со всякими осложнениями, не давая им перерасти в аварийные, а тем более, в катастрофические.
Ошибки диспетчера – явление довольно распространенное. Как это выглядит на практике?
Диспетчер:
– Справа от вас пересекающий борт. Набирайте высоту.
Экипаж видит, что борт подходит слева и докладывает:
– Наблюдаем борт слева…
Диспетчер вынужден произнести:
– Извините, борт слева, набирайте высоту.
– Понял, набираю.
Всё. Так обходились и сейчас обходятся без всякого прибора. Появился новый прибор. Использовался он как источник дополнительной информации, а не как командный. Всех это устраивало. Над Баденским озером диспетчер упорствовал в своей ошибке, что заставляло экипаж сомневаться в своих действиях.
Вопрос: кому верить, человеку или, в общем, еще непривычному прибору. Тем более, согласно закона, нужно слушать диспетчера. Сейчас этот вопрос решен. согласно инструкции, нужно выполнять рекомендации TCAS.
Отредактировано: В. Вилежаня - 09 янв 2019 16:42:50