Чердачок Выбора, Перспектив и других веток политраздела.
204,855
2,468
|
зарун ( Слушатель ) |
| 18 апр 2020 10:12:11 |
Профессор С.В.Царенко о личном опыте работы с пациентами COVID-19
новая дискуссия Дискуссия 715Уважаемые коллеги, друзья!
Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.
Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).
Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.
Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!
Для ОРИТ
1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.
Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.
Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.
Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!
Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!
Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.
Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.
При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.
Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.
Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.
Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.
Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.
Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.
Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.
И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в
больших городах.
Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.
Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов. Если есть что спросить и обсудить коротко, звоните +79637501492. Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватит сил).
Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова
ОТВЕТЫ (20)
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 12:09:07 |
Цитата: зарун от 18.04.2020 10:12:11
Цитата: зарун от 18.04.2020 10:12:11
... все лечение от профэссора сводится к переворачиванию пациента на живот и вызову реаниматолога. И это подается как
|
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 14:26:55 |
Цитата: Cheen от 19.04.2020 12:15:27
Ну хоть бы хинином потравили... Азидотимедином печень высадили... Йодантипирин для попробовать дали... А так за дверь поставили, на кровать положили, перевернули и профЭссор всем открыл глаза - позвать
|
Doc__neyro ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:09:42 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 14:26:55
Во-первых. Советую научится читать для кого данные рекомендации. Во-вторых - господа модераторы, где вы? Хамство и переход на личности вроде как запрещены на данном ресурсе. Это ничтожество которое физику в школе учило, а медицину видимо вообще в детском саду, позволяет себе хамить одного из ведущих! реаниматологов нашей страны, с первых дней работающих с ковидом, можно сказать, на переднем крае борьбы за жизни пациентов. Почитало бы это существо кого он так уничижительно называет передастом и др. эпитетами. От всего врачебного сообщества требую публичных извинений.
Далее - про прон-позицию - читать и учить биомеханику и тем более не лезть даже в основы ИВЛ и фармакологию. И лично этому... пусть лечится у Шариковых, где никто его травить ничем не будет. СРАР он умеет пользовать, юзверь блин продвинутый. Извините что без мата. Правила форума не позволяют.
На этом откланиваюсь, врач-реаниматолог.
|
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:36:02 |
Передастам из приемного покоя в реанимацию. И оно не реаниматолог, а человек, призывающий вызывать реаниматологов когда передасты его типа уже почти загубили пациента. Но раз Вы высокоинтеллектуальны и поэтому не способны разобраться с движком форума - у каждого сообщения вверху справа есть треугольничек с восклицательным знаком на фоне красного прямоугольника - "нажав" туда Вы можете отправить дадзибао сразу модераторам, включая глобального.
|
Direwolf Gunner ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 15:14:31 |
Цитата: Cheen от 19.04.2020 12:15:27
Не повторяйте глупости, что лекарства нет.
Ингавирин в аптеках 743 рубля упаковка. Рибавирин, калетра, прочие антивирусные АТФ-ингибиторы.
Но лечат тяжелых антибиотиками, т.е. пневмония у них имеет бактериальную природу - сначала от грамположительных, затем - грамотрицательных.
Плаквенил для защиты эритроцитов.
Есть лекарства, и они успешно применяются врачами. Потому больные и выздоравливают.
Вот еще перспективный антивир выкатили:
Ремдисивир
Ничего особенного с точки зрения воздействия фармпрепаратами оболочечный РНК-вирус не представляет. Это не большой и сложный вирус натуральной оспы, имеющий кучу защитных механизмов.
|
Uncle Ben ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 12:44:06 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 12:09:07
Ну для кого-то (американцев) это было открытием:
xrvr
https://glav.su/foru…age5631507
"Доктора в НЙ сегодня выяснили, что если человек уже в реанимации, и ему все равно становится еше хуже, его надо положить на живот.
Типа ему так легче дышать.
https://www.cnn.com/2020/04/14…index.html
На доктора в США учатся 10 лет, и стоит это удовольствие четверть миллиона долларов.
Неужели они не знают такие простые вещи?"
|
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 14:41:11 |
Цитата: Uncle Ben от 19.04.2020 12:44:06
В отличии от докторов Нового Йорка я изучал физику в школе и не остался идиотом - при положении "на спине" человеку для дыхания нужно подымать только грудину, а при положении "на животе" весь торс. Это все, что нужно знать про этих убийц. А как человек, много лет пользующийся (Auto)CPAP аппаратом, я прекрасно знаю что в положении "на животе" аппарат тут же уходит в режим резкого увеличения давления наддува (к разрешенному максимуму). Даже "на боку" аппарат от предустановленных 6 см водяного столба уходит на 8-10. Они переворачивпют на живот, потом "дуют" по показателям содержания кислорода в крови и... рвут альвеолы, потому, что вместо 12 сантиметров приходится давить 20-30. Но на какое-то время, пока альвеолы не порваны, содержание кислорода в крови прыгает вверх. Поняли? Переворот на живот приводит лишь к тому, что увеличивается давление наддува. Это можно сделать и "на спине", просто крутанув ручку, а после переворота это делает программа. Вот и вся инженерия.
|
|
Uncle Ben ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 14:57:06 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 14:41:11
Причина в другом:
ЦитатаПрименение ИВЛ в положении лежа на животе для всех пациентов реанимации, которые имеют низкий уровень оксигенации крови, не рекомендуется, но некоторые группы пациентов, например, те, у кого особенно низкое содержание кислорода, получат пользу, если ИВЛ будет проводиться в положении на животе. Дальнейшие клинические испытания помогли бы выявлению потенциальной пользы для таких групп пациентов, но дальнейшие испытания могут не быть проведены из-за наблюдаемой очень большой пользы от лечения у пациентов с очень низким уровнем кислорода.
Есть ситуации, когда выживаемость улучшается
|
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:14:19 |
Цитата: Uncle Ben от 19.04.2020 14:57:06
Вы физику явления не поняли, физика всего лишь в том, что для "закачки" 3 литров вдоха "на спине" достаточно 6 см водяного столба избыточного давления, а "на животе" надо 20-30. Переворот "на живот" лишь провоцирует аппарат ИВЛ на повышение давления наддува. Это одновременно улучшает наполняемость альвеол и приводит к увеличению количества кислорода в крови и... повышает риск разрыва альвеол. Точно такое же повышение давления можно получить "на спине" "покрутив ручку CPAP". Но это действие, предполагающее ответственность. В отличии от переворота "по протоколу".
|
|
Uncle Ben ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:18:02 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 16:14:19
Да все я понял, но у медиков свои методы доказательства, иногда своеобразные. Но лечить им, а не физикам.
|
zap ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 15:25:31 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 14:41:11
На живот переворачивают БЕЗ подключения к ИВЛ! Переворачивают потому, что жидкость, скопившаяся в лёгких, в позиции лёжа на животе не мешает дышать.
И чтобы не "поднимать весь торс" под бёдра и шею подкладывают круглые валики, чтобы грудина висела в воздухе.
|
Радонеж ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:06:56 |
Цитата: zap от 19.04.2020 15:25:31
Кстати, а влажность воздуха регулируется как-то в палате/в тракте аппарата ИВЛ для страдающих скапливанием жидкости в легких? А что если сухим воздухом им давать дышать? Что-то да высушим. Понятно, что там какие-то растворенные вещества останутся, но они меньше могут на газообмен влиять. Что скажут эскулапы?
|
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:24:51 |
Цитата: zap от 19.04.2020 15:25:31
Вы это прохфэссору расскажите:
ЦитатаМои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.
Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!
По моему неинвазивная ИВЛ считается само собой разумеющимся исходным фактором. Он очень любит интубации трахей силами реаниматологов.
|
Салон62 ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:44:54 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 16:24:51
Ну и какой разрыв альвеол может быть при неинвазивной оксигенации?
|
|
ILPetr ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 16:51:41 |
Цитата: Салон62 от 19.04.2020 16:44:54
"Дуньте" через маску 30-40 гПа - и порвете. Бытовуху не просто так ограничивают двадцатью. А "назначают" максимум 12.
|
|
Doc__neyro ( Слушатель ) |
| 19 апр 2020 17:01:28 |
Цитата: ILPetr от 19.04.2020 16:51:41
Что ж ты свои гадливые сообщения удаляешь, Говнюшенко??? Сри и дальше ротом, ссыкло! Кушай его же, не обляпайся(с)
Нам здесь больше делать нечего... (с)
Можете банить, извинений от этого .... видимо не дождусь.