Маски работают? часть 1

Маски работают?
Обзор доказательств
Джеффри Х. Андерсон
11 августа 2021 г. 

"Серьезно люди - НЕ ПОКУПАЙТЕ МАСКИ!" Так написал тогда в Твиттере генеральный хирург Джером Адамс 29 февраля 2020 года, добавив: «Они НЕ эффективны в предотвращении заражения населения #Coronavirus». Двумя днями позже Адамс сказал: «Люди, которые не знают, как их правильно носить, как правило, часто прикасаются к своим лицам, что на самом деле может увеличить распространение коронавируса». Менее чем за неделю до этого, 25 февраля, органы общественного здравоохранения Соединенного Королевства опубликовали руководство о том, что маски не нужны даже тем, кто оказывает услуги по месту жительства или в интернатах: «Во время обычной повседневной деятельности маски для лица не обеспечивают защиты от респираторных заболеваний и вирусов, таких как COVID-19, и персоналу не нужно носить их ». Примерно через месяц, 30 марта, Исполнительный директор Программы по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Майк Райан сказал, что «нет никаких конкретных доказательств того, что ношение масок массовым населением имеет какую-либо особую пользу». Он добавил: «На самом деле есть некоторые доказательства обратного» из-за возможности «неправильно надеть маску или правильно ее подогнать» и «снять ее и все другие риски, которые в противном случае связаны с этим».
Хирургические маски были разработаны для того, чтобы медицинский персонал не мог случайно заразить раны пациентов, а не для предотвращения распространения вирусов. Рекомендации официальных лиц здравоохранения в первые дни Covid-19 соответствовали этому пониманию. Затем, 3 апреля 2020 года, Адамс объявил, что CDC меняет свое руководство и что широкая общественность в дальнейшем должна носить маски, когда не может быть сохранено достаточное социальное дистанцирование.
Перенесемся на 15 месяцев вперед. Рэнда Пола отстранили от YouTube на неделю за то, что он сказал: «Большинство масок, которые продаются без рецепта, не работают». Многие города по всей стране, следуя новому руководству CDC, принятому на фоне всплеска случаев заболевания, вызванного вариантом Дельта в национальном масштабе, снова обязывают носить маски в помещении для всех, независимо от статуса прививки. CDC также рекомендует, чтобы все школьники и учителя, даже те, кто болел Covid-19 или были вакцинированы, носили маски.
CDC утверждает это, хотя его собственная статистика показывает, что Covid-19 не представляет большой угрозы для школьников. Его цифры показывают, что больше людей в возрасте до 18 лет умерло от гриппа в течение сезона гриппа 2018–2019 годов - сезона «средней степени тяжести», который длился восемь месяцев, - чем умерло от Covid-19 за более чем 18 месяцев. Более того, CDC заявляет, что из каждых 1738 смертей, связанных с Covid-19, в США в 2020 и 2021 годах только одна была связана с лицами моложе 18 лет; и из каждых 150 смертей лиц моложе 18 лет только одна была связана с Covid. Тем не менее, CDC заявляет, что школьники, которые учатся отчасти благодаря общению, передаваемому через мимику, тем не менее, должны скрывать свои лица, как и их учителя.
Каким образом отношение к маске изменилось так сильно? Изменилось ли медицинское исследование эффективности масок - и за удивительно короткий период времени - или просто руководство по их ношению?
Поскольку нам постоянно говорят, что CDC и другие организации общественного здравоохранения основывают свои рекомендации на научных данных, очень важно знать, что конкретно было обнаружено в различных медицинских исследованиях. Существенный выбор в отношении того, как наша республика должна функционировать, не может быть сделан только на основе науки - они требуют суждения и взвешивания бесчисленных соображений, - но они должны быть основаны на знании этого.
По правде говоря, более ранние рекомендации CDC, Великобритании и ВОЗ гораздо больше соответствовали лучшим медицинским исследованиям эффективности масок в предотвращении распространения вирусов. Это исследование предполагает, что многие месяцы ношения масок американцами, вероятно, практически не принесли пользы для здоровья и, возможно, даже были контрпродуктивными в предотвращении распространения нового коронавируса.
Поразительно, насколько CDC, собирая доказательства для оправдания своего пересмотренного руководства по маскам, старательно избегает упоминания рандомизированных контролируемых испытаний(Клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (с помощью процедуры рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо)). РКИ всегда считаются золотым стандартом в медицинских исследованиях, но CDC в основном игнорирует их, кроме пренебрежительного отношения к некоторым из них, которые особенно противоречат позиции агентства. В « Кратком научном обзоре» подчеркивая исследования, которые «демонстрируют, что ношение масок снижает количество новых инфекций» и служит основным общественным обоснованием рекомендаций по использованию масок, CDC предоставляет полезную матрицу из 15 исследований - без РКИ. CDC вместо этого фокусируется строго на наблюдательных исследованиях, завершенных после начала распространения Covid-19. В целом, обсервационные исследования не только более низкого качества, чем рандомизированные контролируемые исследования, но и с большей вероятностью будут политизированы, так как они могут внести в расследование суждение исследователя более заметным образом и предоставить себя гораздо больше, чем рандомизированные контролируемые исследования, для поиска того, что человек хочет найти.
Особый фаворит CDC, настолько сильный, что агентство выпустило яркий пресс-релиз и продолжает гордиться размещением в своем брифинге, - это наблюдательное (в частности, когортное(В когортном исследовании выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени)) исследование, сфокусированное на двух Covid-позитивных парикмахерах в салоне красоты в Миссури. Два стилиста в масках в течение нескольких дней после появления симптомов Covid-19 оказывали услуги 139 людям, которые в основном были в масках. 67 клиентов, которые впоследствии решили пройти тестирование на коронавирус, дали отрицательный результат, и ни один из 72 человек не сообщил о симптомах.
Это исследование имеет серьезные ограничения. Во-первых, любое количество из 72 непроверенных клиентов могло иметь Covid-19, но не иметь симптомов, или у них были симптомы, о которых они решили не сообщать в Департамент здравоохранения округа Грин, который запрашивал субъект. Очевидное отсутствие распространения Covid-19 могло быть результатом хорошей вентиляции, хорошей гигиены рук, минимального кашля стилистов или того факта, что стилисты обычно, как отмечают исследователи, «стригут волосы, когда клиенты смотрят от них в противоположную сторону. . » Исследователи также отмечают, что «вирусное выделение» коронавируса «достигает максимума в течение 2-3 дней до появления симптомов». Тем не менее, ни один клиент, который видел стилистов, когда они были наиболее заразными, не тестировался на Covid-19 и не спрашивал о симптомах. Что наиболее важно, в этом исследовании нет контрольной группы. Никто не знает, сколько людей, если таковые имеются, были бы инфицированы, если бы в салоне не были надеты маски. В конце прошлого года в тренажерном зале в Вирджинии, где люди, по всей видимости, большую часть времени не носили маски, тренер дал положительный результат на коронавирус. В материале CNN сообщается , что тренажерный зал связывался со всеми, кого тренер тренировал перед тем, как заболеть - всего 50 человек, - «но ни у одного из них не развились симптомы». Очевидно, это не доказывает, что отсутствие масок предотвращает передачу инфекции.
Еще одно исследование, выделенное CDC, Рейдер и др., пригласили людей со всей страны принять участие в опросе. Низкий (11 процентов) процент ответивших, в том числе женщин примерно в два раза больше, чем мужчин, указывает на то, что состав респондентов отнюдь не случайный. Исследование показало, что «высокий процент лиц, сообщивших о ношении лицевых масок, связан с более высокой вероятностью контроля передачи», и что неудивительно, что «самый высокий процент лиц, носящих маски», обнаружен «вдоль побережья и южной границы, и в больших городских районах ». Однако, как отмечают исследователи, «трудно отделить участие людей носящих  маски от использования ими  других профилактических гигиенических практик, и ношение масок может служить индикатором других форм поведения по предотвращению риска, о которых не спрашивают». Более того, достижение большего «контроля передачи» - это далеко не то же самое, что сокращение числа смертей. Например , в расчете на душу населения штат Юта входит в первую десятку в стране по числу случаев Covid-19 и в первую десятку по смертности от Covid-19, в то время как Массачусетс находится в нижней половине по заболеваемости и в пятерке лидеров по смертности.
Дополнительное обсервационное исследование , которое CDC не упоминает в своем кратком обзоре, представляет собой крупное международное байесовское исследование(Сети Байеса применяют в различных областях: медицинской диагностике, моделировании изображений, генетике, распознавании речи, экономике), проведенное Leech et al. Было установлено, что ношение масок 100% населения «соответствует» сокращению передачи нового коронавируса на 24,6%. Мандаты по маске соответствуют отсутствию снижения передачи: «По мандатам мы не видим уменьшения: 0,0 процента». Однако, как и все обсервационные исследования, это исследование плохо оборудовано, чтобы показать причинно-следственную связь и отделить эффекты только одной переменной от других, часто связанных между собой.
Сторонники масок часто заявляют, что у нас нет другого выбора, кроме как полагаться на обсервационные исследования, а не на РКИ, потому что РКИ не могут сказать нам, работают маски или нет. Но на самом деле они имеют в виду, что им не нравится то, что показывают РКИ.
Рандомизированное контролируемое исследование в некотором смысле датируется 1747 годом, когда хирург Королевского флота Джеймс Линд разделил моряков, страдающих похожими случаями цинги, на шесть пар и опробовал различные методы лечения на каждой. Линд пишет: “Следствием этого было то, что наиболее внезапные и заметные положительные эффекты были восприняты от употребления апельсинов и лимонов”.
В конечном итоге РКИ прочно утвердились как самый надежный способ тестирования медицинских вмешательств. Следующий отрывок из Абдельхамида Аттиа, доктора медицины и профессора акушерства и гинекологии Каирского университета в Египте, передает его доминирование:
Важность РКИ для клинической практики может быть проиллюстрирована их влиянием на изменение практики заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В течение десятилетий ЗГТ считалась стандартной терапией для всех женщин в постменопаузе, с симптомами и бессимптомно. Доказательства эффективности ЗГТ всегда основывались на наблюдательных исследованиях [,] в основном когортных исследованиях. Но одно РКИ, опубликованное в 2002 году. . . изменило клиническую практику во всем мире от либерального использования ЗГТ к консервативному использованию в отдельных симптоматических случаях и в течение кратчайшего периода времени. Другими словами, одно хорошо проведенное РКИ изменило практику, основанную на десятках, а возможно, и сотнях наблюдательных исследований на протяжении десятилетий.
Рандомизированное контролируемое испытание делит участников на разные группы на рандомизированной основе. По крайней мере, одна группа получает «вмешательство» или лечение, которое обычно тестируется на контрольной группе, не получающей вмешательство. Двойная сила РКИ заключается в том, что оно позволяет исследователям выделить одну переменную - проверить, вызывает ли данное вмешательство желаемый эффект - и в то же время очень затрудняет получение исследователями своих собственных предпочтительных результатов.
Это верно, по крайней мере, до тех пор, пока результаты рандомизированного контролируемого исследования основаны на анализе «намерения лечить», когда все участники остаются в группе лечения, к которой они были первоначально отнесены, и ни один из них не исключается из анализа, независимо от того, являются ли они фактически получил назначенное лечение. Эрик Маккой, доктор медицинских наук из Калифорнийского университета в Ирвине, объясняет, что анализ намерения лечить позволяет избежать предвзятости и «сохраняет преимущества рандомизации, которые нельзя предполагать при использовании других методов анализа».
Такие другие методы анализа включают подгрупповой, многомерный и индивидуальный анализ. Анализ подгрупп подвержен «выбору вишен» - как исследователи охотятся за чем-либо, имеющим статистическую значимость, - или случайному влиянию. В одном известном примере было обнаружено, что аспирин помогает предотвратить сердечные приступы со смертельным исходом, но не в подгруппах, где астрологическими знаками пациентов были Близнецы или Весы.
«Многопараметрический анализ», - пишет Марлиз Вакки, доктор медицинских наук работающий в Медицинском центре Университета Эразма в Нидерландах «корректирует только измеренное искажение» - то, что, по мнению исследователя, заслуживает изучения. (Смущающие факторы - это дополнительные переменные, которые влияют на анализ; например, может быть обнаружено, что употребление мороженого коррелирует с солнечными ожогами, но тепло - это смешивающая переменная, влияющая на оба.) Она добавляет: «Это значительная разница по сравнению с рандомизированными контролируемыми испытаниями, где процесс рандомизации приводит к равному распределению всех потенциальных искажающих факторов, как известных, так и неизвестных ».