Маски работают? часть 2

Анализ по протоколу отходит от рандомизации, в основном позволяя участникам самостоятельно выбирать в группу вмешательства или выходить из нее. Маккой пишет: «Эмпирические данные свидетельствуют о том, что участники, соблюдающие [протоколы исследования], как правило, добиваются большего успеха, чем те, кто не придерживается, независимо от назначения на активное лечение или плацебо». Другими словами, анализ по протоколу с большей вероятностью покажет, что вмешательство, даже поддельное, сработало. Из этих трех отклонений от анализа намерения лечить, анализ по протоколу, возможно, является самым крайним.
С учетом этих различных методов анализа становится легче оценить 14 РКИ, проведенных по всему миру, которые проверили эффективность масок в снижении передачи респираторных вирусов. Из этих 14 два, которые непосредственно протестировали “систему управления версиями” — часто повторяемое утверждение о том, что ношение маски приносит пользу другим - являются хорошим местом для начала.
 
Исследование 2016 года в Пекине, проведенное Макинтайром и др. это утверждение о возможной пользе масок оказалось не очень информативным, так как только у одного человека в контрольной группе — и у одного в группе масок — развилась лабораторно подтвержденная инфекция. Гораздо более показательным было исследование 2010 года во Франции, проведенное Канини и др., в котором больные люди, или “пациенты с индексом”, и их домашние контакты были случайным образом объединены либо в группу с масками, либо в контрольную группу без масок. Авторы “наблюдали хорошую приверженность к вмешательству”, что означает, что пациенты с индексом обычно носили трехслойные маски, как и предполагалось. (Больше никого не просили их носить.) В течение недели у 15,8 процента домашних контактов в контрольной группе без масок и у 16,2 процента в группе с масками развилась “гриппоподобная болезнь” (ILI). Таким образом, две группы были по существу даже мертвы, причем небольшое преимущество, наблюдаемое в контрольной группе, не было статистически значимым. Авторы пишут, что исследование “следует интерпретировать с осторожностью, поскольку отсутствие статистических данных не позволяет нам сделать формальный вывод об эффективности масок для лица в контексте сезонной эпидемии”. Однако они недвусмысленно заявляют: “В различных анализах чувствительности мы не выявили какой-либо тенденции в результатах, свидетельствующей об эффективности масок для лица”.
Учитывая, что два РКИ, которые непосредственно тестировали систему контроля версий, по существу не подтверждают утверждение о том, что ношение маски приносит пользу другим, как насчет РКИ, в которых проверяется комбинация контроля источника и защиты пользователя? Разделив участников на группу по гигиене рук, группу по гигиене рук, которая также носила маски, и контрольную группу, три РКИ позволяют нам увидеть, дало ли добавление масок (которые носили как больной, так и другие лица) какую-либо пользу по сравнению с только гигиена рук.
В исследовании 2010 г., проведенном Larson et al. в Нью-Йорке обнаружили, что у тех, кто следит за гигиеной рук, реже развиваются какие-либо симптомы инфекции верхних дыхательных путей (42 процента испытывают симптомы), чем у тех, кто участвует в группе «маска плюс гигиена рук» (61 процент). Этот статистически значимый результат предполагает, что ношение маски фактически подрывает преимущества гигиены рук.
Многопараметрический анализ этого же исследования обнаружил значительную разницу во вторичных атаках (скорости передачи другим) между группой «маска плюс руки» и контрольной группой. Исходя из этого, авторы утверждают, что ношение масок «следует поощрять во время вспышек». Однако этот многомерный анализ также обнаружил значительно более низкие показатели в переполненных домах - «т. е. Более многолюдные домохозяйства имели меньшую передачу», что было проверено на более высоком уровне достоверности. Таким образом, в той мере, в какой этот многомерный анализ предоставил какую-либо поддержку масок, он обеспечил, по крайней мере, такую же поддержку скопления людей.
Два других исследования не обнаружили статистически значимых различий между группами «маска плюс руки» и «только руки». Исследование, проведенное в Бангкоке в 2011 году Simmerman et al. наблюдали очень похожие результаты для обеих групп. СиДиСи финансируемая исследование в 2009 в Гонконге Cowling и др. наблюдали, что группа только с руками в целом показала лучшие результаты, чем группа с маской и руками, но не до статистически значимой степени. Анализ подгрупп, проведенный Cowling и др., ограниченный вмешательствами, начатыми в течение 36 часов с момента появления симптомов, показал, что группа «маска плюс руки» превосходила контрольную группу в статистически значимой степени по одному показателю, тогда как группа «только руки» превзойти контрольную группу до статистически значимой степени по двум параметрам. Резюмируя это исследование, Канини пишет, что «при добавлении лицевой маски [использование] к гигиене рук не было замечено никаких дополнительных преимуществ по сравнению с одной только гигиеной рук».
Итак, если маски не улучшают гигиену рук сами по себе, что насчет масок по сравнению с ничем?
Этот вопрос изучался в различных РКИ, причем доказательств эффективности масок в лучшем случае было немного. Помимо исследования, проведенного в Японии в 2009 году Джейкобсом и др., В котором было обнаружено, что те, кто носил маски, значительно чаще страдали от головных болей и что «не было доказано, что использование лицевых масок медицинскими работниками приносит пользу», - только два РКИ дали статистически значимые результаты анализа намерений лечить, и одно из этих исследований противоречило самому себе.
Ранее упомянутое исследование 2011 года в Бангкоке, проведенное Simmerman и соавт. обнаружили, что частота вторичных приступов ГПЗ была вдвое выше в группе «маска плюс гигиена рук» (18 процентов), чем в контрольной группе (9 процентов), что является статистически значимой разницей. (Уровень ГПЗ составлял 17 процентов в группе, где использовалась только гигиена рук). Обнаружив, по сути, то же самое в многофакторном анализе, исследователи написали, что по сравнению с контрольной группой отношения шансов как для группы «маска плюс руки», так и для группы. группа, использующая только руки, «была вдвое противоположна предполагаемому защитному эффекту».
Впоследствии небольшое исследование 2014 года, в котором приняли участие 164 участника, Барашид и др. австралийских паломников в Саудовской Аравии, живущих в тесноте в палатках, обнаружили, что значительно меньше людей в группе маски заболели ГПЗ, чем в контрольной группе (от 31 до 53 процентов). Однако, в отличие от точных спецификаций лихорадки, использованных в других РКИ, это исследование принимало самооценку «субъективной» лихорадки при определении наличия у кого-либо ГПЗ. Лабораторные тесты показали противоположные результаты: респираторные вирусы развились в два раза больше у участников в группе маски, чем в контрольной группе. Эти результаты лабораторных испытаний не были статистически значимыми; тем не менее, более высокая надежность лабораторных тестов не дает понять, действительно ли маски в этом исследовании приносили какую-либо пользу.
В других РКИ не было обнаружено статистически значимой пользы от масок при анализе намерений лечить. Пилотное исследование 2008 года, проведенное Cowling et al. в Гонконге наблюдали, что частота вторичных атак, используя определение ГПЗ CDC, было в два раза выше в группе маски (8 процентов), чем в группе гигиены рук (4 процента) или контрольной группе (4 процента), но эти наблюдаемые различия были статистически не значимы.
Другие методы анализа, отклоняющиеся от анализа намерения лечить, обнаружили следующее.
Анализ по протоколу исследования 2009 года в Сиднее, проведенного MacIntyre и соавт. обнаружили значительный эффект при объединении группы в хирургической маске с группой, носящей больничные респираторы N95. Однако, как пишут авторы, «причинно-следственная связь не может быть продемонстрирована, потому что приверженность лечению не была рандомизирована».
В подгрупповом анализе исследований 2010 и 2012 годов в Мичигане, проведенных Aiello и др., Ограниченных последними несколькими неделями соответствующих исследований, в каждом исследовании группа «маска плюс руки» имела значительно более низкие показатели ГПЗ, чем контрольная группа, в то время как его группа только маска - не была создана. В 2010 году результаты для группы, носившей только маски, также намекали на небольшое улучшение, снижение ГПЗ на наблюдаемые (но не статистически значимые) 8-10 процентов. В 2012 году авторы пришли к выводу, что «маски сами по себе не приносят пользы». Тем не менее они рекомендовали комбинацию использования маски и гигиены рук, несмотря на то, что не проверили, работает ли эта комбинация лучше, чем только гигиена рук.
Многопараметрический анализ небольшого (218 участников) исследования 2012 года в Германии, проведенного Suess и др. обнаружили, что объединение группы маски и группы маски плюс руки при ограничении анализа вмешательствами, начатыми в течение 48 часов, привело к обнаружению значительно более низких уровней лабораторно подтвержденного гриппа (но не ГПЗ) в этой объединенной группе (но не в обеих группах отдельно). Авторы из Берлина рекомендовали маскировку и гигиену рук, высказав при этом мнение, что “Опасения по поводу приемлемости и переносимости вмешательств не должны быть причиной против их рекомендации”.
Единственным РКИ для проверки специфической эффективности ношения масок против Covid-19 было исследование 2020 года, проведенное Bundgaard и соавт. в Дании. В этом большом (4862 участника) РКИ люди были разделены на группу, носившую маски (предоставлявшие «высококачественные» трехслойные хирургические маски), и контрольную группу. Это произошло в то время (весна 2020 года), когда Дания поощряла социальное дистанцирование, но не использование масок, и 93 процента участников группы носили маски, по крайней мере, «преимущественно в соответствии с рекомендациями». Исследование показало, что 1,8 процента участников группы масок и 2,1 процента участников контрольной группы заразились Covid-19 в течение месяца, при этом разница в 0,3 балла не является статистически значимой.
Это исследование - первое рандомизированное контролируемое исследование передачи Covid-19 - по-видимому, было трудно опубликовать. После возможной публикации исследования Виней Прасад, доктор медицинских наук из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, охарактеризовал его как «продуманный», «полезный» и «хорошо выполненный», но отметил (с критикой): «Некоторые обратились к социальным вопросам. СМИ, чтобы спросить, почему исследование, которое может снизить интерес к маскам и может быть неправильно истолковано, было опубликовано в ведущем медицинском журнале ».
Между тем, веб-сайт CDC изображает датское рандомизированное контролируемое исследование (с его 4800 участниками) как гораздо менее актуальное или важное, чем обсервационное исследование парикмахеров Миссури без контрольной группы, отклоняя первое как «неубедительное» и «слишком маленькое», одновременно восхищаясь вторым. , что удивительно, как «показывающее, что ношение маски предотвращает распространение инфекции» - когда ничего подобного не показывалось.
Каждое из обсуждавшихся до сих пор РКИ, всего 13, изучали эффективность хирургических масок, не обнаружив практически никаких доказательств их эффективности и некоторых доказательств того, что они действительно могут увеличивать передачу вируса. Ни в одном из этих 13 РКИ эффективность тканевых масок не проверялась . По словам бывшего директора CDC Роберта Редфилда, «тканевые маски для лица - одно из самых мощных средств, которые у нас есть».
В одном РКИ были протестированы эти маски, которые рекламировали многие высокопоставленные чиновники здравоохранения. Это “первое исследование тканевых масок”, по собственным словам участников исследования (по-видимому, оно все еще единственное), было проведено в 2015 году Макинтайром и др. в Ханое, Вьетнам. В относительно крупном исследовании, в котором приняли участие более 1100 человек, были протестированы тканевые маски против хирургических масок, и в нем не было контрольной группы без масок. В ходе испытания проверялась защита медицинских работников, которым предписывалось носить двухслойную тканевую маску в любое время в каждую смену (“кроме как в туалете или во время перерывов на чай или обед”) в течение четырех недель.
Исследование показало, что в группе с тканевой маской вероятность развития гриппоподобного заболевания в 13 раз выше (от 2,28 до 0,17 процента), чем в группе с хирургической маской - статистически значимая разница. Испытание также проверило скорость проникновения и обнаружило, что, хотя хирургические маски «плохо» предотвращали проникновение частиц - пропускали 44 процента, тканевые маски были «чрезвычайно плохими», пропуская 97 процентов. (Больничные респираторы N95 пропускают 0,1 процента.)
Авторы пишут, что ношение тканевой маски «потенциально может увеличить риск заражения» для медицинских работников. «Вирус может выжить на поверхности лицевых масок», - объясняют они, в то время как «зараженная тканевая маска может переносить патоген с маски на голые руки владельца», что может привести к «нарушению гигиены рук». Что касается ношения двух масок, авторы пишут: «Наблюдения во время SARS предполагают ношение двух масок. . . увеличивает риск заражения из-за влаги, диффузии жидкости и удержания патогенов ». Они приходят к выводу, что в отсутствие дальнейших исследований «тканевые маски не рекомендуются».
Макинтайр и несколько других авторов этого исследования, возможно, под давлением CDC или других организаций с аналогичными программами, в сентябре 2020 года выпустили то, что CDC называет «последующим исследованием» , конечно, это не новое рандомизированное контролируемое исследование, но CDC цитирует его положительно, отвергая исходное исследование, которое, по утверждению CDC, «имело ряд ограничений». Это продолжение 2020 года в значительной степени означает публикацию вывода о том, что, когда больницы стирали тканевые маски, вероятность заражения медицинских работников была примерно вдвое ниже, чем когда они сами стирали тканевые маски. Тем не менее, в публикации 2020 года говорится: «Мы не рекомендуем тканевые маски для медицинских работников», как и в публикации 2015 года.
Другие обзоры доказательств были неоднозначными, но в целом пришли к аналогичным выводам. Некоторые сторонники ношения масок  признают , что доказательства РКИ являются “неубедительными”, но ссылаются на другие формы доказательств, которые плохо  себя зарекомендовали. Исследование для Cochrane обзоров Джефферсона и др. в нем рассматриваются 13 из 14 РКИ, обсуждаемых в настоящем документе (все, кроме датского исследования Covid-19), отмечается “неопределенность в отношении эффектов масок для лица” и пишется, что “объединенные результаты рандомизированных исследований не показали явного снижения респираторной вирусной инфекции при использовании медицинских/хирургических масок во время сезонного гриппа”. Тем временем, исследование Perski et al.и др., в котором был проведен байесовский анализ 11 из 14 РКИ, обсуждаемых в настоящем документе, пришли к выводу, что, когда речь заходит о “пользе или вреде ношения масок для лица... научные доказательства следует считать двусмысленными”. Они пишут: “Имеющиеся данные РКИ неоднозначны в отношении того, приводит ли ношение масок в общественных местах к снижению числа клинически или лабораторно подтвержденных вирусных респираторных инфекций”.
В итоге из 14 РКИ, в которых проверялась эффективность масок в предотвращении передачи респираторных вирусов, три предполагают, но не предоставляют каких-либо статистически значимых доказательств в анализе намерения лечить, что маски могут быть полезными. Остальные одиннадцать предполагают, что маски либо бесполезны - будь то по сравнению с отсутствием масок, либо потому, что они кажутся не улучшающими только гигиену рук, - либо фактически контрпродуктивны. Из трех исследований, которые предоставили статистически значимые доказательства в анализе намерения лечить, которые не противоречили одному и тому же исследованию, одно обнаружило, что комбинация хирургических масок и гигиены рук была менее эффективной, чем гигиена рук отдельно, одно обнаружило, что комбинация хирургические маски и гигиена рук были менее эффективны, чем ничего,
Хайрам Пауэрс, неоклассический скульптор девятнадцатого века, проницательно заметил: “Глаз - это окно в душу, рот - дверь. Интеллект, воля видны в глазах, эмоции, чувства и привязанности - во рту”. Наилучшие имеющиеся научные данные свидетельствуют о том, что американский народ, наивно доверяя своим чиновникам здравоохранения, блокирует дверь в душу, не блокируя передачу нового коронавируса.
Джеффри Х. Андерсон занимал пост директора Статистического управления юстиции с 2017 по 2021 год