Чердачок Выбора, Перспектив и других веток политраздела.

Цитата: _Krokus от 16.04.2020 09:06:53Работаю на пищевом предприятии в Москве. 
     Частный бизнес, конечно, ср@ть хотел на указ Президента о карантине, о выходных днях...

Пищевых не касается, емнип, прямым текстом в указе. 

• +0.26 / 16
• • 15
  • 1

Цитата: _Krokus от 16.04.2020 09:06:53Короче, работаем!

А знаете, у кого нынче ещё сенокос?
У говно  у вакуумок.
Приезжал седня высасывать яму.
Спрашиваю - чё, работы прибавилось?
- Сильно прибавилось.
Ну так, чё не прибавится то, народ целыми днями всей семьёй дома сидят и активно гадят, моются, готовят, стирают...

• +0.12 / 7
• • 7

Уважаемые коллеги, друзья!

Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.

Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).

Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.

Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!

Для ОРИТ
1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи. 
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи. 

Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента. 

Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.

Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!

Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!

Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.

Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений. 

При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов. 

Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью. 

Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.

Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30. 
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.

Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ. 

Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей. 

Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.

И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в 
больших городах.

Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.

Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов. Если есть что спросить и обсудить коротко, звоните +79637501492. Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватит сил).

Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова

• +0.77 / 47
• • 47

В Москве всё - финиш. Вчера с батей проблемы приключились вновь, звоню врачам в паллиативный центр, объясняю ситуацию. Они мне: вызывайте срочно скорую помощь!
Звоню 103, оператор перенаправляет на врача , предупреждает, что нужно подождать т.к. вызовов много. Ждал час! Это просто ппц. И потом вместо скорой ещё неотложку "прописали" через два часа.
Т.е. по факту т.с. служба скорой помощи: час на телефоне, 2 часа неотложка вместо скорой. Т.е. фактически скорой помощи каюк настал.

• +0.20 / 30
• • 17
  • 13

Цитата: Grig55 от 19.04.2020 05:08:27Мало-ли в некоторых случаях будет польза.
Изобретен и внедрен новый сервис Теле-медицина Яндекс.Здоровье.
https://health.yandex.ru/
1. Установить приложение от Яндекс на телефон
2. Видеозвонок из приложения. Ожидания почти нет. Подключается сразу
Цена до 600 руб. или дешевле (если повторно).
Крутой сервис.
Особенно актуально не ходить в поликлиники не собирать там гадость.
Не надо ждать очереди. Подключение сразу.

Вам по яндексу с "подключение сразу" укол поставят, если таблетку проглотить не можете, пощупают живот на предмет мягкости/твёрдости, дыхание послушают и прочее?
Скорая то же , оператор всмысле, подключается сразу. Но потом, писал же выше, час ждать.
По всей вероятности у кого симптомов коронавируса нет, тем не повезло! 
.........
У меня вместо яндекс-приложения есть телефон паллиативного центра. Там врачи-консультанты лучшие из тех кого за несколько лет повидать довелось. Если они говорят: вызывайте срочно скорую(с) То значит на то есть причины. Всё тут расписывать не буду.

• +0.31 / 20
• • 19
  • 1

Цитата: ИвaнычЪ от 19.04.2020 04:33:44В Москве всё - финиш. Вчера с батей проблемы приключились вновь, звоню врачам в паллиативный центр, объясняю ситуацию. Они мне: вызывайте срочно скорую помощь!
Звоню 103, оператор перенаправляет на врача , предупреждает, что нужно подождать т.к. вызовов много. Ждал час! Это просто ппц. И потом вместо скорой ещё неотложку "прописали" через два часа.
Т.е. по факту т.с. служба скорой помощи: час на телефоне, 2 часа неотложка вместо скорой. Т.е. фактически скорой помощи каюк настал.

скорая то приехала или нет?

• +0.05 / 5
• • 5

Цитата: ИвaнычЪ от 19.04.2020 04:33:44В Москве всё - финиш.

Скрытый текст

Вчера с батей проблемы приключились вновь, звоню врачам в паллиативный центр, объясняю ситуацию. Они мне: вызывайте срочно скорую помощь!
Звоню 103, оператор перенаправляет на врача , предупреждает, что нужно подождать т.к. вызовов много. Ждал час! Это просто ппц. И потом вместо скорой ещё неотложку "прописали" через два часа.
Т.е. по факту т.с. служба скорой помощи: час на телефоне, 2 часа неотложка вместо скорой. Т.е. фактически скорой помощи каюк настал.

Финиш или нет судить не буду... но могу рассказать, как обстоит дело:

• с обращением за медпомощью с подозрением на коронавирус (со слов своего сменщика) в Москве,
• с организацией борьбы с коронавирусом в моем уездном городке Тульской области (обращался лично).

Предыстория здесь, вкратце так:
__Владелец моего завода (частный предприниматель) забил на Указа Президента о карантинных мероприятиях, воспользовавшись тем, что пищевые предприятия можно не останавливать.
__После того, как на заводе ОФИЦИАЛЬНО  подтвердились два случая заболевания коронавирусом, завод продолжил работать как ни в чем не бывало.  А народ МАССОВО повалил на больничный с температурой (просто каждый день по несколько человек).
__ В общем, "частный пизднез"™  устроил рассадник заразы на пищевом предприятии практически в центре Москвы.
__В результате куча работников заболела...  несколько человек из моей службы, в том числе и я...

     Я сдал тест на коронавирус у себя в Тульской области два дня назад, пока сижу жду ответа, но не сомневаюсь в положительном.
     Если кому интересно, могу описать как все обстоит на практике с обращением за медпомощью и с тестированием...  И по поводу самочувствия что-нить рассказать могу.

• +0.41 / 31
• • 29
  • 2

Цитата: _Krokus от 19.04.2020 09:18:32__Владелец моего завода

А название у завода какое?

• +0.09 / 5
• • 5

Цитата: существо с антитентуры от 19.04.2020 09:26:08А название у завода какое?

Ещё неделю назад был вопрос к автору - как насчёт СЭС или Роспотребнадзора. 

• +0.08 / 6
• • 6

Цитата: существо с антитентуры от 19.04.2020 09:26:08А название у завода какое?

Конкуренты будут счастливы, если я обнародую название завода.   Но дело в том, что я там планирую еще поработать. 

Цитата: неГуффи_аРегуляр от 19.04.2020 09:37:30Ещё неделю назад был вопрос к автору - как насчёт СЭС или Роспотребнадзора.

Вы таки уверены, что в СЭС и Роспотребнадзор должны поступать сигналы от "неравнодушных граждан"™  по поводу того, что предприятие работает, при том, что там зафиксированы случаи коронавируса?

А я думал, что в условиях объявленной борьбы с пандемией такие факты должны отслеживаться и отрабатываться "компетентными органами"  просто что называется "на автомате".

Есть факты заболевания коронавирусом? Есть!  У заболевших есть данные о месте их работы?  Есть!  Проверка состояния предприятия: нарушает или не нарушает карантинные мероприятия –  в компетенции СЭС, Роспотребнадзора и других причастных организаций?  

Я лично "стучать" никуда не буду!  Такие случаи (коль у нас борьба с пандемией) должны отслеживаться на автомате...
Могу просто описать факты и личный опыт....  А оспаривать высочайшую эффективность комплекса мер по борьбе с пандемией в Москве – не собираюсь.   Предпочитаете официальные пресс-релизы об успехах  личному опыту человека, заболевшего коронавирусом?   На здоровье!  Я Вас понимаю.  Со своими "историями"  не навязываюсь....  Но буде интересно, могу рассказать.

• +0.00 / 21
• • 10
  • 11

Цитата: _Krokus от 19.04.2020 09:48:38...
Я лично "стучать" никуда не буду!  Такие случаи (коль у нас борьба с пандемией) должны отслеживаться на автомате...
Могу просто описать факты и личный опыт....  А оспаривать высочайшую эффективность комплекса мер по борьбе с пандемией в Москве – не собираюсь.   Предпочитаете официальные пресс-релизы об успехах  личному опыту человека, заболевшего коронавирусом?   На здоровье!  Я Вас понимаю.  Со своими "историями"  не навязываюсь....  Но буде интересно, могу рассказать.

Удачи Вам и здоровья! 
Интересно ещё как, не в плане "позырить от скуки", вовсе нет! 
Насчёт "стучать" - сейчас чего уж там. Неделю назад было бы актуально, но тогда Вы писали, что работаете, сбиваясь с ног. 
А мы вообще-то рядом, вдруг покупали ваши товары. Уж не судите строго, за то, что лично напрягались и хотели, что бы это всё побыстрее остановилось. 
Сейчас-то хоть стоит? 

• +0.03 / 3
• • 3

Цитата: _Krokus от 19.04.2020 09:18:32Предыстория здесь, вкратце так:
__Владелец моего завода (частный предприниматель) забил на Указа Президента о карантинных мероприятиях, воспользовавшись тем, что пищевые предприятия можно не останавливать.

Шаровары .....В Указе как раз говорится что пищевка не останавливается.Предлагаете остановить пищевку?

• +0.10 / 5
• • 5

Цитата: Андрей  Ка от 19.04.2020 10:02:54Шаровары .....В Указе как раз говорится что пищевка не останавливается.Предлагаете остановить пищевку?

  Предлагаете пищевке с работниками, больными "короной", продолжать работать?   Интересная мысль.

• +0.03 / 11
• • 6
  • 5

Цитата: _Krokus от 19.04.2020 09:48:38Конкуренты будут счастливы, если я обнародую название завода.   Но дело в том, что я там планирую еще поработать. 

"Хозяин меня лупит батогами, но кто он, я не скажу, он мой благодетель"

ЦитатаЯ лично "стучать" никуда не буду!  Такие случаи (коль у нас борьба с пандемией) должны отслеживаться на автомате...

"городовой сам должен видеть, что я батогами битый, а своего кормильца я не заложу!"

ЦитатаВы таки уверены, что в СЭС и Роспотребнадзор должны поступать сигналы от "неравнодушных граждан"™  по поводу того, что предприятие работает, при том, что там зафиксированы случаи коронавируса?

А я думал, что в условиях объявленной борьбы с пандемией такие факты должны отслеживаться и отрабатываться "компетентными органами"  просто что называется "на автомате".

По той скудной смутной информации, что вы выдали, возникают сомнения, что ваше предприятие работает "незаконно". С чего вы взяли, что предприятие, имеющее разрешение на работу, должно быть закрыто при обнаружении коронавируса у кого-то из работников?

• +0.15 / 10
• • 9
  • 1

Цитата: неГуффи_аРегуляр от 19.04.2020 10:00:49Удачи Вам и здоровья! 

Спасибо!  Сейчас чувствую себя вполне нормально.  Думаю, что COVID-19 – процентов 90 истерия и хайп....

У меня даже насморка нет! Просто стабильно повышенная температура и небольшой кашель...  Была лихорадка – трепало так, что хотелось сдохнуть побыстрее...  Но помогло "народное средство"  и комментарий с советом камрада дим.... прочитанный мной здесь, на Авантюре.

Цитата: неГуффи_аРегуляр от 19.04.2020 10:00:49Интересно ещё как, не в плане "позырить от скуки", вовсе нет!

Ну, могу подробно описать  алгоритм "метаний" человека в Москве со слов своего заболевшего сменщика....
И порядок своих действий в моем городке (меня, кстати, очень порадовала специальная бригада, приехавшая ко мне на дом).... 

Цитата: неГуффи_аРегуляр от 19.04.2020 10:00:49Насчёт "стучать" - сейчас чего уж там. Неделю назад было бы актуально, но тогда Вы писали, что работаете, сбиваясь с ног. 
А мы вообще-то рядом, вдруг покупали ваши товары. Уж не судите строго, за то, что лично напрягались и хотели, что бы это всё побыстрее остановилось. 
Сейчас-то хоть стоит?

Завод продолжает работать!  
Я собирался ехать на работу, уже и билет был куплен....  Но позвонил своему начальнику, сообщил, что я таки тоже заболел.... Он велел не приезжать и брать больничный  (хоть работать фактически уже некому)....   Пришлось "идти сдаваться"....  
Только потом уже понял, какая это была плохая идея – мои планы поехать на работу...   Вечером чувствовал себя так, что "лучше бы сдохнуть".... А я должен был уехать на неделю.

• +0.07 / 14
• • 8
  • 6

Цитата: _Krokus от 19.04.2020 10:12:16Предлагаете пищевке с работниками, больными короной продолжать работать?   Интересная мысль.

у меня контрагенты в пищевке -все работают,термометрия,санобработка. Для работодателя куда ни кинь -всюду клин и работать надо ,платить зп  шароварам  и под статьей ходят.Так что давайте конкретику ,не хотите пишите в трудинспекцию,прокуратуру и тд....мНЕ КАЖЕТСЯ ВЫ БАНАЛЬНЫЙ ВРУН ИЗ ХОХЛАТЫХ НЕБРАТЬЕВ ,КОТОРЫЕ ДО СИХ ПОР БОЛЬНИЦЫ МИНИРУЮТ.

• +0.04 / 4
• • 3
  • 1

Цитата: Vick от 19.04.2020 10:23:11"Хозяин меня лупит батогами, но кто он, я не скажу, он мой благодетель"\n\n"городовой сам должен видеть, что я батогами битый, а своего кормильца я не заложу!"

Именно так!
у нас комплексная борьба с пандемией!  Эффективность по пресс-релизам – высочайшая.

Есть человек, заболевший коронавирусом!  
Есть его полные данные, в том числе и место работы!
Есть структуры, призванные отслеживать кластеры распространения инфекции.
Есть "неравнодушные граждане", готовые "настучать"  в компетентные органы на нарушение...

Нет, я не возьму на себя грех – похоронить одно из старейших предприятий отрасли, запустив в интернеты новость о том, что это предприятие является одним из кластеров распространения заразы в Москве.

И у меня претензий к своему работодателю о том, что я заболел, нету.    У меня есть удивление по поводу того, что можно вот так легко и непринужденно ЗАБИТЬ на Указ Президента и на Сергея Семеныча...

Цитата: Vick от 19.04.2020 10:23:11По той скудной смутной информации, что вы выдали, возникают сомнения, что ваше предприятие работает "незаконно". С чего вы взяли, что предприятие, имеющее разрешение на работу, должно быть закрыто при обнаружении коронавируса у кого-то из работников?

А с чего вы взяли, что предприятие работает незаконно?
Вполне законно!   У меня и справка за подписью гендиректора есть "по месту требования" о том, что имярек  работает на пищевом предприятии, обеспечивающем население жрачкой, его нахождение на работе является крайне необходимым, работа по удаленке невозможна. 

• +0.04 / 9
• • 5
  • 4

Цитата: Нуриэль Рубини от 19.04.2020 08:24:41скорая то приехала или нет?

Читать не умеем? Написал же что приехала спустя 2 часа неотложка. Это не скорая!
..........
Раньше, когда скорая приезжает и мало что сделать может, а от госпитализации отказ. То вызов повторный неотложки делают(не раньше 2-х часов приезжает) или врача участкового на завтра вызывают.
Неотложка, это примерно как участковый врач. если что то серьёзное то сами скорую вызывают. Они во многом немощны. Вместо бригады на неотложке только один врач. Машина для госпитализаций у них вообще не предназначена, инвентарь лекарств скудный и пр. 

• +0.06 / 7
• • 5
  • 2

Цитата: _Krokus от 19.04.2020 10:24:04....Завод продолжает работать!  ....

 Хрен с ним с названием, хоть ассортимент подскажите. 
Всё, что у Вас ниже - вообще-то под статью подходит. 

• +0.02 / 1
• • 1